Společný projekt Osteologického centra Osteologické Akademie Zlín a Neurochirurgického oddělení Krajské Baťovy nemocnice Zlín Diagnostika, terapie a sledování pacientů po vertebrálních frakturách osteoporotické etiologie
Modelový projekt capture the fracture Zlín
Důvod projektu: Mnoho pacientů s nejtěžšími onemocněními páteře z osteologického hlediska – tj. frakturami obratlů, zůstává po akutním výkonu bez dalšího konzervativního léčení a většinou „vypadávají“ ze zřetele odborných pracovišť. Důvod je závažný i proto, že jej vlastně nedovedeme v ČR ani kvantifikovat. Dochází k výraznému znehodnocení vysoce odborné péče neurochirurgického oddělení a celkové péče o pacienta. Pacient přichází velmi často během 2 let se sekundární zlomeninou, případně do tří let umírá na jiné komplikace.
Princip provedení: Po logistické analýze podobných programů jsme dospěli k závěru, že projekt je možno uskutečnit jen nestandardní spoluprací pracovišť, které umí ve své oblasti komplexně ošetřit pacienta a které dovedou svůj díl zadání provést na špičkové úrovni. Proto došlo ke vzájemné dohodě Osteologické Akademie Zlín a Neurochirurgického oddělení krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně na takových organizačních opatřeních, která tento problém v našem regionu vyřeší. Projekt má regionální rozsah a byly vytvořeny vlastní postupy na základě dlouholetých zkušeností jak Osteologického centra, které má charakter privátní, tak pracoviště neurochirurgie státní Baťovy nemocnice Zlín. Obě pracoviště ve svém oboru působí již léta a mají zajištěný vysoce kvalifikovaný personál i technické zázemí k diagnostice a terapii. Péče nesmí končit propuštěním pacienta z prostor nemocnice. Tato spolupráce pokračuje dlouhodobě i během posthospitalizační péče (teoreticky se jedná ještě o mnohem širší okruh pacientů traumatologie, ortopedie – zlomeniny krčků a jiné zlomeniny).
Region, pro který je plánován náš modelový projekt, má více jak 1,5 mil. obyvatel východní Moravy. Pokud uspěje tento modelový projekt a bude-li podporován Státní správou, pak bude zahrnovat více jak 2 miliony obyvatel, neboť další naše Osteologická pracoviště jsou rozmístěna cca 80 km od sebe v příhraniční oblasti východní Moravy (viz mapa). Zlín je centrální pracoviště, k systému pak patří periferní pracoviště – Ostrava, Bruntál, Vsetín, Uherské Hradiště a zasahuje i do Slovenské republiky, do Senice. Jedná se o jeden ekonomický celek. Centrální pracoviště ve Zlíně nyní má zaregistrováno 22 000 pacientů s osteoporózou nebo osteopenií a celý systém pak cca 40 000 pacientů. Centrální osteologické pracoviště ve Zlíně, stejně jako pracoviště neurochirurgické je ve středu celého regionu.
ČESKÁ REPUBLIKA
Legenda k mapě:
Východní oblast ČR, východní Morava Zlín
• Pracoviště neurochirurgické Krajské nemocnice T. Bati,
• Centrální osteologické pracoviště Periferní pracoviště osteologické
• Bruntál, Ostrava, Vsetín, Uherské Hradiště, Senica (SR)
Popis modelu komplexní péče:
Od počátku práce na modelovém programu je k dispozici.
A. Komplexní osteologická péče zajištěná náplní pracoviště Mediekos Labor s.r.o. a Osteologickou Akademií Zlín o.p.s.
Jedná se o akreditované osteologické pracoviště pro postgraduální výchovu v České republice, pracoviště je fullmembership of IOF, ředitel MUDr. Pavel Novosad je předsedou pracovní skupiny pro osteoporózu předsednictva Lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ČR. Pracoviště vlastní specializované ambulance pro dětskou osteoporózu, problematiky sekundárních typů osteoporózy a rutinní a specializované laboratoře. Jsou zajištěny komplexní činnosti pro diagnostiku i léčbu. 1. Anamnestická data. První anamnestická data získáváme ze softwaru pro výpočet Fraxu. Anamnéza se průběžně doplňuje během vyšetření, popř. pacient doplňuje doma o podrobnější speciálně sestavený anamnestický dotazník se 175 otázkami. 2. Dietní režim. Optimalizujeme primárně příjem kalcia a vitaminu D podle zkráceného dotazníku. Pro dlouhodobou potřebu jsme pro pacienty, případně spolupracující lékaře, vytvořili DVD – zde se počítá a navrhuje příjem Ca, vitaminu D, vitaminu K, kalorií a dalších nutrientů. Dietní podklady jsou vypracovány na český jídelníček a české dietní zvyklosti. Pro komplikované pacienty slouží pak dietní ambulance se specializovanou sestrou a lékařem. 3. Pohybový režim. Naše rehabilitace byla přijata jako český standard rehabilitace pro osteoporózu. Jedná se o komplex rehabilitace individuální, skupinové a dlouhodobé ve spolupráci s Rehabilitačním centrem Čeladná. Vzhledem k propracovanosti nutrice a fyzické rehabilitace můžeme pacienta převést do domácího prostředí s pravidelnými kontrolami specialistů.
(V současné době se snažíme dostat rehabilitaci ve spolupráci s biochemickými pracovišti Palackého univerzity Olomouc a Ostravské univerzity na exaktní parametry vyjádřené matematickými závěry). 4. Diagnostika a léčba. V otázce diagnostiky splňuje naše pracoviště akreditační kriteria na techniku, personální obsazení a organizaci požadováné odbornou společností. Denzinometrickou diagnostiku provádíme na systému DEXA GE Lunar Prodigy i DEXA GE Lunar Encore (včetně LVA a dětského software) a systém Hologic. Naše pracoviště RTG je vybaveno moderním digitálním systémem Siemens. Vlastní laboratoře provádějí komplexní spektrum nutné pro osteologickou diagnostiku, komplexní iontogram včetně Ca2+, komplexní spektrum osteomarkerů z krve, Osteocalcin, kostní ALP, CTX, P1NP, vyšetření moče pro nutriční výpočty, k dispozici je nyní genetické vyšetření, kde studujeme polymorfismy VDR, ESR-1, LRP5, Osteoprotegerinu a Scterostinu v definované populaci, dále u vybraných pacientů z vitaminu D vyšetřujeme jak 25(OH)D3, tak 1,25(OH)2D3. Laboratoře jsou akreditovány a reakreditovány na nejvyšší stupeň akreditace v České republice.
Speciální pozornost v diagnostice věnujeme sekundární osteoporóze. V oblasti GIT traktu a malnutričních onemocněních se speciálním zaměřením na coeliakii provádíme u pacientů komplexní screening, který je doplněn screenigem na základní malnutrice. Speciální ambulance se věnují problematice spojení atherosklerózy a osteoporózy, endokrinologie a osteopenie, onkologická ambulance, zaměřená zejména pro ženy při léčbě Ca prsu. Pacientky jsou z našeho RTG oddělení, které je zapojeno do celostátního screeeningu Ca prsu. 5. Řešení psychických poruch. Převážné množství psychických poruch našich pacientek řešíme Arteterapií pod vedením akreditovaných psychologů a arteterapeutů. S touto metodou máme již dlouhodobé a výborné výsledky. Pracoviště vlastní arteterapeutickou dílnu. Z ekonomického hlediska i medicínského hlediska málo našich pacientek je nasazeno na antidepresiva. 6. Řešení práv handicapovaných pacientů – sociální zajištění. Je nesmírně důležitou složkou naší práce, aby pacientovi po léčbě, pokud mu zůstává handicap, byla zajištěna jeho práva občanská. I proto jsme založili Sdružení pacientů s metabolickým onemocněním kostní tkáně při OAZ. V současné době má přes 300 členů. S touto organizací je také dobře řešena otázka prevence, systémem pravidelného vzdělávání pacientů.
Aktivně spolupracuje s naším právníkem.
B. Základní neurochirurgická péče.
Operativa zlomenin páteře je na neurochirurgii Krajské Baťovy nemocnice Zlín na vysoké úrovni co do evropského standardu. Z operačních zákroků provádějí základní neurochirurgickou operativu, a v oblasti osteoporetických zlomenin nejčastěji vertebroplastiky, pak augmentované šrouby a kyfoplastiky. Kyfoplastiky se používají u relativně čerstvých zlomenin, a to do tří měsíců od vzniku potíží. Její základ tvoří expanze instrumentaria s balonkem v obratlovém těle, kdy dochází k vyplnění vzniklé dutiny cementem. Tato metoda jednoznačně snižuje riziko nestability a komprese páteřního kanálu v okolí poškozené osteoporotické tkáně nebo venozního systému. Spádová oblast neurochirurgického pracoviště pro operativu včetně osteoporotických zlomenin se překrývá v oblasti Zlína se spádovou oblastí Centrálního osteologického pracoviště a zabírá asi 600 000 obyvatel.
Po přijetí a diagnostice (ta se často odehrává v regionální nemocnici) je pacient (snímky, klinický stav), telemedicínskými protředky VPN-PACS konzultován s neurochirurgií centrální nemocnice. Při indikované operaci je přeložen do centra a operován. Po operaci je konzultován s osteologickým centrem Mediekos Labor, s.r.o., které zařizuje další konzervativní osteologickou léčbu. Dle typu operace (vertebroplastika / augmentované šrouby) je pacient propuštěn druhý až osmý pooperační den s trupovou ortézou dle typu poranění.
Soubor pacientů. Naše spolupráce započala prakticky v prosinci 2011. Její vyhodnocení do 1. 11. 2012 tedy tvoří období 11 měsíců. Jsou zahrnuty jak měsíce letní, tak měsíce zimní (výrazný nárust úrazů). Za těchto 11 měsíců byl přebrán do péče z oddělení neurochirurgického soubor 41 pacientů. Z toho 28 žen a 13 mužů. Náš záměr dalšího konzervativního postupu v léčbě na specializovaném pracovišti přijalo 37 pacientů, 4 nebyli do programu přijati z nejrůznějších osobních důvodů. Tedy celých 90 % tento způsob péče přijalo a je do něj zařazeno. Vzhledem k tomu, že tento projekt probíhá zatím bez jakékoli celostátní edukace veřejnosti, probíhá jen v našem regionu, je nutno považovat tento počátek za uspokojivý. Klienti jsou z 95 % pacienti, kteří neprošli osteologickou léčbou a nikdy s ní nepřišli do styku, nebyli nikdy pacienty specializovaného pracoviště. Jen 5 % pacientů bylo již v registru našeho nebo jiného osteologického pracoviště. Žádný námi sledovaný pacient nemusel prodělat reoperaci, neměl sekundární zlomeninu ani jinou komplikaci týkající se přímo pooperačního stavu. Vstup do konzervativní léčby a neurochirurgické kontroly jsou v této sekvenci.
1. Kompletní klinická kontrola před propuštěním pacienta (RTG, vertikalizme do 24/72 hodin, vertebroplastika / augmentované šrouby, základní rehabilitační pokyny, kontakt s Osteoporotickým centrem Mediekos Labor, s.r.o.).
2. Neurochirurgicá kontrola včetně RTG páteře za 6–8 týdnů od operačního řešení, další postup dle neurochirurga podle pooperačního stavu.
3. Klinické kontroly za rok zaměřené hlavně na pooperační stav, sledování zániku nebo progrese bolestivosti. Rozsah kontroly je dán stavem pacienta.
Algoritmus převodu do osteologické ambulantní a domácí péče.
1. Před ukončením hospitalizace dochází k upozornění z neurochirurgického oddělení, že bude pacient propuštěn do domácího ošetření. Je navštíven sestrou z Osteologického centra, která je vyškolena pro edukaci pacientů. Dokumentace se základními daty je předána Osteologickému centru. Je zahájeno nebo je pokračováno, pokud není kontraindikace, v podávání vitaminu D3 800–1200 I.U a Calcia. V léčebné dávce dáváme 250–500 mg denně a upřednostňujeme dle možnosti dietní režim, pro předpoklad snížené pohyblivosti pacienta. Pacient je edukován a propuštěn domů. Je vybaven telefonickým spojením jak s neurochirurgickým tak osteologickým pracovištěm. Pacienti mající možnost počítačového napojení dostávají spojení do počítačové sítě osteologického pracoviště.
2. Během 14 dnů až 1 měsíce je u pacienta provedeno primární osteologické vyšetření (u pacientů již registrovaných kontrolní vyšetření). Je provedeno kompletní vyšetření viz výše. DEXA, LVA analýza (pokud je pacient schopen) biochemické vyšetření, kostní markery, parathormon, BMI, konzultována výživa, primární vyšetření fyzioterapeutkou. Pokud je neuspokojivá výživa, resp. základní chyby, je pacient edukován a pacientům je předán CD s možností samostatného hodnocení. Pokud je narušen pohybový stereotyp, je naplánována pohybová rehabilitace a pacient je edukován o možnostech pohybu v post- operačním stavu. Je zahájena medikamentózní léčba. Pacienti jsou většinou polymorbidní. Upřednostňujeme preparáty i.v., nebo i.m. s větším časovým odstupem. Jednak pro případné zahájení domácí péče a jednak pro lepší kompliance pacienta a kontrolu příjmu medikamentů. Pacient je vyšetřen psychologem a je vytipován, jak bude tolerovat pooperační stav po psychické stránce a jsou upřesněny jeho sociální podmínky a možnosti (doprava, bez rodinného zázemí nebo s rodinou atd.). 3. Kontrola po třech měsících, pacient je vyšetřen biochemicky, posouzeny osteomarkery a posouzena validita terapie, posouzena pohyblivost a možnosti rehabilitace, stav výživy, resp. psychologické tolerance.
Vzhledem k terénu našeho regionu, který byl popsán, se stává, že pacient není buď ze zdravotních důvodů nebo osobních důvodů schopen dojíždět do ambulance. Z toho důvodu pak je dohodnut termín návštěvy u něj doma, kde se aplikuje léčba, pacient je edukován o možnostech pohybu a rehabilitace, případně ošetřen psychologicky. Vzhledem k dané situaci je pak se sociálním úřadem dohodnut režim sociální péče o pacienta.
Pacient je pak vřazen do komplexní osteologické péče, která je popsána viz výše.
Ekonomická rozvaha
Cena léčby ambulantní bez zlomeniny:
Cena diagnózy a kontrolního vyšetření DEXA a labor – měsíčně
DEXA 1x 280 Kč měsíčně 23.30 Kč
labor 2x 1200–1600 x2 měsíčně 200–266 Kč
medikamentózní léčba měsíčně 300–500 Kč
rehabilitace měsíčně 0
dietetologie měsíčně 0
arteterapie měsíčně 0 Celkem za měsíc 523–800 Kč
Snížení rizika o 80–90 % ve smyslu zlomeniny za 24 měs (x 24) 19 200 Kč
Cena operovaného a hospitalizovaného pacienta
monomorbidního dle výkonů i Drg. měsíčně
Operační výkon měsíčně 13–15 000 Kč
2 lůžkodny na JIP měsíčně 2x 3000 Kč
7–10 lůžkodnů
na neurochirurgii
nebo ortopedii měsíčně 7-10x 1200 Kč
14–21 dnů na LDN měsíčně 14–21x 600 Kč
Celkem za měsíc 32 800–47 800 Kč
+ léčba viz výše pokud pacient přežívá
Dle tohoto výpočtu se na jednom pacientu, který se vyhne operačnímu řešení sekundární osteoporózy buď obratle nebo krčku femuru ušetří 32.000-47.800 Kč (1280–1880 Euro) za jeden měsíc.
Závěr. Komplexní program péče o pacienta s cílem zabránění sekundární zlomenině je jednoznačně medicínsky i ekonomicky profitní. Osteologická centra, která by se tomuto problému věnovala a centrálně tuto péči vykonávala, nejsou tímto přetížena. Základní změna v pojetí péče je přímý přechod operovaného pacienta ke specialistovi. Přitom není spolupráce s praktickým lékařem vynechána, ale je přenesena spíše do oblasti sociální. Pokud by došlo jen k nepatrné pomoci státu ve smyslu edukace obyvatelstva a edukace lékařů pohybující se na tomto poli a ke spolupráci se sociálními pracovníky, došlo by k úspoře ještě větší. Samozřejmě má tento projekt tím větší smysl o co větší území pokrývá. Abychom mohli statisticky vyhodnotit stav, který nastane po našich organizačních opatřeních, srovnáme statisticky následně se stavem, který byl prakticky doposud. Naše studie bude pak předložena neurochirurgické společnosti a společnosti osteologické k posouzení, zda zkušenosti z tohoto modelu by neměly být zavedeny celostátně.
Doporučný postup studie
Vytipování pacienta neurochirurgem – CT, NMR nález, operační řešení resp. konzervativní postup dle zavedených postupů neurochirurgie krajské nemocnice 1. Rámcová edukace pacienta neurochirurgem, se souhlasem pacienta předání kontaktu osteologovi, který do 2–3 týdnů po hospitalizaci pacienta telefonicky osloví, domluví termín vstupního osteologického vyšetření
2. Vstupní osteologické vyšetření: DXA, primární biochemický screening (Ca, P, kreatinin, ALP, kostní ALP, PTH, 25(OH)vitamin D, TSH, kalciurie, markery kostního obratu OC a CTx), vstupní osteologické vyšetření (anamnéza fraktur, interních přidružených chorob, predisponujících faktorů osteoporózy, orientační určení příjmu Ca v potravě za den)
3. Zahájení basální suplementační terapie (Ca 1200–1500 mg/den, vitamin D 800–1600 IU/den dle hladiny 25(OH)vitaminu D) v den vstupního osteologického vyšetření a plán zahájení specifické terapie (dle indikace osteologem) pokud jsou splněny indikační kriteria (T-score na jedné z preferenčních lokalit rovno nebo horší než -2.5, přítomnost fraktury je dána neurochirurgickou diagnózou), nejsou přítomny známé kontraindikace preparátu a pokud pacient souhlasí s aplikací preparátu
4. Kontroly neurochirurgické dle zvyku, tj. kontrolní neurochirurgické vyšetření včetně RTG páteře za 6–8 týdnů od operačního řešení, event. další postup dle indikace neurochirurga
5. Kontroly osteologické dle zvyku kontrol parenterální terapie osteoporózy – kontrolní markery kostního obratu +odběr na genetické vyšetření (VDR, ESR-1, LRP5) za 3 měsíce od zahájení terapie, kontrolní markery kostního obratu za 6 měsíců a za 12 měsíců od zahájení terapie, kontrolní DXA (včetně LVA) za 1 rok od zahájení terapie
6. Klinické kontroly osteologem za 6 měsíců od zahájení terapie, sledování stavu bolestivosti, nežádoucích účinků terapie, event. konzultace neurochirurga v případech jasné progrese či nově vzniklé bolesti zad
7. Základ a princip nového přístupu je přímé předání pacienta do specializované péče. Tam se pacient původně buď nedostal vůbec nebo pozdě.
8. Tento projekt běží již od ledna 2012, kdy takto bylo přijato celkem 45 pacientů z neurochirurgického oddělení a zatím nebyla konstatována žádná sekundární zlomenina
Tento základní návrh poběží cca 2–3 roky, kdy bude vyhodnocen a po připomínkách bude rozpracován detailně, jak po stránce metodologické, lékové a finančních nákladů. Jeho nynější stav byl přednesen na Světovém kongresu neurochirurgie ve Španělsku, kde byla tato spolupráce kolegy z neurochirurgie velmi pozitivně přijata.
Stejný projekt nyní připravujeme a rozbíhá se ve spolupráci s traumatologií v problematice zlomenin krčku femuru. Základem úspěchu této spolupráce je dokonalé organizační zajištění na všech úrovních spolupráce. Odborní garanti projektu:
MUDr. Pavel Novosad, MUDr. Petr Hrdý za Osteologické centrum Zlín
Prim. MUDr. Michal Filip, PhD, Neurochirurgické oddělení KNTB a.s. Zlín |
