Dne 27. 3. 2012 se uskutečnila schůzka zástupců OAZ s krajskou zdravotní radní paní ing. Příleskou. Bylo nám přislíbena podpora v projektu s neurochirurgií Baťovy nemocnice Zlín. Projekt už běží jeden rok a už nyní jsou viditelné úspěchy.
Celý projekt níže: PROJEKT Osteologické Akademie Zlín
Finanční úspora snížením počtu dnů strávených na nemocničním lůžku u pacientů
s metabolickým onemocněním skeletu u zlomenin, se zvláštním zaměřením na pacienty v preseniu a seniu
Projekt vychází z více jak dvanáctiletých zkušeností komplexní péče o pacienty s metabolickým onemocněním skeletu, dále z územního řešení, koncentrace některých úkonů, nestandardních způsobů organizace, zavedením moderních algoritmů ošetřovatelských metod.
Význam: Výrazné ušetření „lůžkodnů” u těchto pacientů ve zdravotním systému ČR.
Vyhodnocení modelu: Vyhodnocení zatím úřady ČR neučinily. Vyhodnocení jsme obdrželi ze zahraničí, kde naše komplexní péče natolik zaujala, že jsme jako jediné soukromé pracoviště ČR byli přijati do IOF (International osteoporesis foundation)- mezi 198 pracovišti z 93 zemí na celém světě, od data 1. 1. 2012 jako Full membership. Podstatou je soulad vysoké profesionality s humánními rysy prováděné medicíny (komplexnost péče - viz příloha pro IOF-DVD)
Popis modelu komplexní péče
Péče od dětského věku – prevence choroby edukací – zavedení vyšetření základní genetické palety - včasná diagnostika primárních a sekundárních forem onemocnění - léčba+monitoring – léčba komplikací (bolest + poruchy pohybu) a snaha o jejich exaktní pochopení a vyhodnocení - uvedení pocientů zpátky do aktivního života jak fyzického, tak psychického - zavedení sekundární prevence - zajištění všech práv při
trvalém hendikepu z komplikací. Velký důraz klademe na doškolování lékařů v disciplínách, které zasahují do procesu metabolismu kostí.
1. Anamnestický dotazník (příloha), který obsahuje 175 podrobných otázek a pacient jej vyplňuje doma. Museli jsme přehodnotit náhled na léčbu, nutrici i rehabilitaci cca u 15 % pacientů. Pokud by tito byli léčeni jinde, kde není tento systém zaveden, uniklo by nám 15 % sekundární osteoporózy a pacient by byl špatně léčen a jistě by spotřeboval mnoho hospitalizačních dnů. To znamená neekonomická léčba. K anamnestickému dotazníku se celosvětově využívá hodnota FRAX (příloha), která se dá jednoduše použít v každé ambulanci, i v ambulanci praktika. Je to 5 minut času spolu i s vyhodnocením komplexního dotazníku. Dostaneme tak první rastr a určení péče.
2. Péče v dětském věku – zřídili jsme dětskou ambulanci, kde pediatr - odborník, má k dispozici Lunar encore a Hologic s dětským softwarem (sami jsme dělali normy slovanské populace pro belgické centrum firmy GE) v řádu 80–100 dětí, takže máme představu o normálním denzinometrickém nálezu vlastní populace. K dispozici máme rutinně základní genetické spektrum (příloha) a pro posouzení poruch růstu antropologickou ambulanci.
3. Prevence (příloha) – prevenci zaměřujeme na dispenzarizaci populace geneticky stigmatisované a na primární nebo sekundární osteopenii u mladých. Skládá se ze dvou částí: a) edukace, b) léčebný režim. Jsou zaměřeny hlavně na dietní a pohybovou problematiku, resp. ověření, zda jsou u pacienta prováděny základní preventivní úkony, pokud ne, tak je provést.
4. Dietní režim optimalizujeme (příloha - dotazník a DVD) slouží tomu i nutriční ambulance.
5. Pohybový režim (příloha) optimalizujeme spoluprací s antropologickou ambulancí a biomechanickou laboratoří Fakulty tělesné výchovy UP Olomouc a Ostrava. Snažíme se pohybové faktory dostat na exaktní měřitelné hodnoty (krokoměrem) nebo exaktně definovat pomocí speciálních biomechanických a matematických metod (definice rovnováhy).
6. Fyzická rehabilitace (příloha DVD) je po deseti letech tak propracovaná a úspěšná a je dokonce považována za standard fyzické rehabilitace v České republice. Jedná se o komplex fyzické rehabilitace individuální, skupinové a rehalitace dlouhodobé v rehabilitačním centru Čeladná. Již několik let úspěšně spolupracujeme.
Z těchto důvodů jsme schopni pacienta převést do domácího prostředí co nejdříve, protože jej můžeme vlastními silami zajistit nutričně, rehabilitací a medikací. Vždy je to a) vyškolením rodinných příslušníků (doškolením charitativní sestry), b) vždy je přítomna pravidelná kontrola ze specializovaného pracoviště.
7. Diagnostika a léčba (příloha) – o našem systému jsme již mnohokrát referovali. Používáme standardních metod. Specializovaný anamnestický dotazník, který má v 7 oddílech 175 otázek a pacient jej vyplňuje doma, denzitometrická vyšetření, kde máme k dispozici system GE Lunar Encore a Prodigy systém Hologic,
a laboratorní (markery Ca, P, CTX, Osteocalcin resp. ALP kostní). Zde máme k dispozici kompletní spektrum, rozšířené o základní genetickou paletu. Náš přístup jsme si nazvali „zlatým standardem”, který stále podrobujeme kritickému pohledu. Kvantita pacientů je otázka organizace. U žen provádíme screening Ca mammy a u mužů screening PSA, pokud není proveden, a u všech kontrolujeme, zda je standardní screeningová paleta podrobně prováděna.
U vytypovaných pacintů z regionu je nezbytný záchyt základních genetických poruch. Tato se ukáže buď z anamnestického hlediska, nebo po neúspěšnosti léčby a do řešení problematiky pro posouzení reality a costefektivity další léčby.
Co máme velmi dobře a nestandardně vyřešeno, je záchyt, diagnostika a léčba některých sekundárních osteoporóz. V prvé řadě u GIT problematiky, kde je vyšetření od dotazníkové anamnestické metody přes GIT screening až po definitivní genetickou diagnózu. Podobně to řešíme nyní u cévních a onkologických onemocnění. Lékař primární profese shromažďuje a dispensarizuje ve specializovaných ambulancích pacienty se sekundární osteologickou problematikou. Mnohem dokonaleji je takto možno zajistit komplexní péči.
Je však klíčovou otázkou, kdy a zda-li vůbec začít léčit speciálními aktivními medikamenty. Spolu se suplementací Ca a vitaminu D. Zde trváme na tom, aby za základní zlatý standard byl stále považován řetězec anamnéza – denzitometrie – laboratorní vyšetření – a speciální laboratorní vyšetření. Jakékoli zjednodušení vede k chybám a je neekonomické.
8. Psychika pacienta (příloha DVD). Během léčby nebo po jejím vysazení je někdy velký problém s psychikou pacienta. Neguje terapii a neguje complience resp. se mohou projevit jiné psychické poruchy, nejčastěji po životním traumatu. Zde máme ty nejlepší zkušenosti se zavedením metody arteterapie a zřízení vlastní arteterapeutické ambulance (příloha). Je to léčebná forma psychoterapie, která využívá výtvarného projevu nebo jiných expresivních projevů k poznání a ovlivnění lidské psychiky. S touto metodou máme nesmírně pozitivní výsledky a zkušenosti. Z ekonomického hlediska můžeme zcela často vynechat drahé léky a kontroly psychiatra.
9. Práva pacientů. Poslední, ale neméně důležité, je zajistit všechna práva pacientům, kterým i po vyléčení zůstává určitý hendikep. Není málo příkladů z naší praxe, kdy byrokratické bariéry pro pacienty jsou nepřekonatelné. Zde jsme volili cestu vlastní pacientské organizace (Sdružení pacientů pro metabolické onemocnění kostí při OAZ) mající vlastní právní statut. Aktivně spolupracuje s mezinárodní organizací IOF.
Zde se kruh uzavírá a můžeme říci, že se nám podařilo vytvořit vlastní zlínský model klinického mikrosystému, který má v péči pacienta z pohledu osteologa od dětského věku až po vymáhání vozíků na úřadech. K tomu je přidruženo při sekundárních onemocněních spoustu dalších diagnóz z oblasti endokrinologie, diabetu II. typu, atd. S těmito ambulancemi jsou pak navázány pracovní vztahy.
Při prosazování našeho systému jsme museli rušit některé zaběhnuté postupy. Musí nám být jedno, zda je spolupracující lékař vzdálen 50 m nebo 100 km, zda pracuje u nás na celý úvazek nebo částečný. Logistiku práce jsme zde přizpůsobili problému, nikoli problém předpisům. Samozřejmě každý obor vždy dodržuje postupy lege artis a všechna pracoviště i lékaři mají takovou certifikaci, jaká je běžně požadována a je formálně registrována. Organizace práce však musí odpovídat tomu, čeho chceme dosáhnout. Při dnešní úrovni informatiky a techniky v ní používané je možné tento systém organizovat téměř dokonale.
Z tohoto důvodu můžeme přebírát paciety ze dvou pro nás klíčových oddělení, tj. neurochirurgie, případně ortopedie mnohem spíš, než pokud bychom tento systém neměli vybudovaný.
Tvrdíme, že model „klinického mikrosystému” s prosazením centralizace neobsahuje zásadní chyby a je schopný poskytnout pacientovi maximum medicínské péče v reálných ekonomických podmínkách. Prosazování optimalizovaných představ v ČR je však nesmírně obtížné. Je velmi nezbytné vytvořit si základní vlastní data, protože jinak nejsme schopni některé zjednodušující postupy validně posoudit ani medicínsky ani
ekonomicky.
Navržené finanční úspory
Zdravotní systém ekonomicky nejvíc zatěžují pacienti akutní a starší pacienti chronicky nemocní. Ze starších pacientů jsou to pak pacienti ležící, vyžadující nepřetržitou odbornou lékařskou péči, drahé léky a dlouhodobé ošetřování. Starost o tyto pacienty je většinou prováděna v odděleních pro dlouhodobě nemocné, pokud potřebují hospitalizaci, nebo jsou tito pacienti léčeni doma, kde je léčba vedena neodborně. Vzhledem k tomu, že se naše společnost Mediekos Labor s.r.o. a Osteologická akademie specializují na metabolická onemocnění skeletu jak primární tak sekundární, máme se staršími pacienty dlouholeté zkušenosti. Jsme soukromé pracoviště a máme dlouhodobá ekonomická data. Domníváme se, že péči chronicky nemocných lze velmi zefektivnit po odborné stránce, dokonce zkrátit. Kvalifikovaná péče vede k rychlejšímu opuštění lůžka a rychlejšímu vyřešení problému. Tomu musí předcházet nejprve několik rozhodnutí:
1. který lékař určuje směr léčby v domácnosti jako první, kdo je za ni plně zodpovědný
2. které diagnostické prostředky jsou k tomu nutné a lze-li i technicky doma zařídit plnohodnotnou péči
3. jak dosáhnout vysoké compliance a adherence léčby v domácí terapii i po psychické stránce
4. pokud dojde k samotné nemoci potřebující hospitalizaci, pak volit postup, jak co nejrychleji převést pacienta do domácího ošetření, kde ale nepozbude specializovanou péči, kterou potřebuje a která je dnes zcela zbytečně prováděna na lůžku vysoce specializovaných pracovišť. K tomu je také nutný pečlivý výběr kooperujícího partnera. Několik let trvající zkušenost s naším partnerem – neurochirurgií Baťovy nemocnice Zlín – nám dala za pravdu. Partner je mimořádně odborně na výši a s ekonomickými názory na hospitalizaci se shodujeme. (příloha –projekt s Neurochirurgií)
Z kvantitativního pohledu jsou dvě skupiny starších pacientů, které zahlcují českou nemocniční medicínu: skupina onkologických onemocnění a skupina pacientů s poruchami hybnosti. Nehybnost pacienta je důsledkem zlomenin jak vertebrogenních, tak nevertebrogenních, často způsobené nemocí (někdy špatně léčenou) nebo úrazem. Někdy se tyto nemoci „sejdou” u jednoho pacienta. Pokud jmenujeme jako základní nemoc osteoporózu, která byla deklarována jako nemoc v roce 1994, je zřejmý obrovský pokrok teoretických znalostí v diagnostice, prevenci i léčbě (např. v minulém roce je na náš trh uváděn první receptorový lék. To je důležité předeslat, protože pro domácí ošetření je nutný lék se specifickým dávkováním, bez vedlejších účinků a s dlouhodobým účinkem).
Z ekonomického hlediska z pohledu dlouhodobých statistik WHO osteoporóza zabírá nejvíce „lůžkodnů” na celém světě. Je to onemocnění smrtelné, nesmírně náročné na vysoce kvalifikovanou péči nutriční, ošetřovatelskou, rehabilitační a terapeutickou. V ČR se stala osteologie samostatným oborem v roce 2009. Vzhledem k tomu, že málo pracovišť a lékařů se tomuto oboru věnovalo jako prioritnímu na plný úvazek, pramení z toho dosud poněkud neuspořádaný pohled na organizaci péče a její podobu. To lze podle našich zkušeností velmi rychle odstranit a z pacientů vyžadující nejvíce nemocničních dnů na lůžku lze organizačními opatřeními učinit opak, kdy se vyžaduje hospitalizace jen výjimečně a krátkodobě.
Kde začít řešit problém nadbytečných hospitalizací u zlomenin a jak?
V současné době je praxe taková, že lékaři prvního kontaktu o tomto problému něco vědí, ale prakticky je péče velmi často nedostatečná. Jak v oblasti primární diagnózy, tak udržování pacientů po diagnóze ve stavu kontrol musí aktivně vycházet z odborného pracoviště.
Vycházíme v našem projektu z dvanáciletých zkušeností. Dle našich poznatků se lidé ve věku presenia, tedy kolem 60–65 let začínají nejvíce obávat dvou věcí: onkologického onemocnění a nehybnosti, jejíž příčinou z 95 % jsou zlomeniny z insuficientní kostní tkáně. Došli jsme k závěru, že v tomto věku začátek péče může být v osteologických centrech. Vycházíme ze statistických čísel našeho systému (viz příloha web Mediekos Labor – www.mediekoslabor.cz). Jen ve zlínském osteocentru je v současnosti registrováno 19 286 pacientek a 2 013 pacientů-mužů (větší procento mužů zde není, neboť vysvětlovací přednášky pro mužskou populaci vzhledem k těmto potížím jsou insuficientní a v praxi k poměru k ženám naprosto mizivé). Pokud Zlín má 100 000 obyvatel a pokud bereme počet žen a mužů ana partes 1:1, pak tento počet z celkového počtu žen je 38,5 % ženské populace. Pokud bychom vzali jen populaci od 65 let, docházíme k číslu 75–80 %. Položme si otázku, ve které ambulanci se shromáždí 75–80 % žádané populace, o které máme suficientní medicínské informace? Jde jenom o zamyšlení, jak tyto pacienty dostat do ambulancí. To je tedy důvod pro zřízení centra pro prevenci presenia a senia.
Jak v takovém množství udržet vysokou specializovanou péči, aniž nespotřebujeme více hospitalizačních lůžek?
Důvody, které svědčí pro toto tvrzení, jsou: ČR je malá země a vše by se dalo lehce zorganizovat. Máme dobrou ekonomiku s velmi vzdělanými lékaři a vyvinutou IT strukturou. Země, kde je všude blízko a se jmenovaným potenciálem by mělo být vše rychle a snadno dostupné a řešitelné. Ovšem neseme zátěž minulosti, přílišnou úctu před státní autoritou a úřady. Osobní vztahy mezi lékaři i pacienty jsou narušeny, můžeme říci, že v mnohem větší míře než v sousedních zemích, které toto trauma nenesou. Proto cokoliv organizovat nebo navrhovat organizační strukturu je velmi obtížné. Existují však řešení.
V podstatě jde o zajištění komplexní péče o pacienta s osteoporózou, který byl popsán. Pokud by existovala pouze primární osteoporóza, problém by se zjednodušil a mohli bychom uvažovat o jednodušších řešeních. Vzhledem k tomu, že neexistuje jenom primární osteoporóza, ale i sekundární, což je název zasahující prakticky do všech medicínských oborů, tak se z tohoto onemocnění stává závažný komplikovaný problém, neboť každé onemocnění se léčí v podstatě jinak (a to ještě je otázka, jak řešit geneticky definovanou primární osteoporózu na nestejném genetickém základě). Lze to řešit jenom modelem, který potřebuje výše popsanou týmovou spolupráci.
Algoritmus ošetření a převodu do domácí péče v praxi
Tento algoritmus je ambulantní, ale při potřebě je převeden na lůžko kooperujícího nemocničního oddělení.
Optimální model vychází z tohoto postupu: pacient je vyšetřen kompletně v centru a podle závažnosti onemocnění je pak zhodnoceno, zda může být předán domů nebo bude pokračovat spolupráce se lékařem v dané problematice. Tato spolupráce může být technicky provedena mnoha způsoby. Četnost návštěv je dána úrovní IT komunikace a závažnosti onemocnění.
Špatně léčení pacienti znehodnocují celý problém, připravují zdravotní systém o velké finanční prostředky. Proto jsme zastánci centralizace léčby, zejména u komplikovaných, resp. sekundárních osteoporóz. O organizaci centra máme velmi jasné představy, pracujeme podle nich a považujeme to za optimální řešení ve Zlínském regionu.
Vycházíme z amerického modelu stupňovitého klinického mikrosytému, který se podařilo (zatím teoreticky) již v USA prosadit.
Naší ambicí je vytvoření klinického mikrosystému ambulantní péče, propojení těchto systémů a jejich koordinaci
Ve Zlíně první etapu máme za sebou. Je to otázka kvantitativního vybudování systému.
Ten by měl být teoreticky uzavřen pro maximálně zvlátnutelné číslo pacientů cca 25 000 v ambulancích, tj. počet, který lze ještě regulovat a organizovat. Investicí do druhého denzitometru a rozšířením centra o dalšího lékaře jsme zvětšili kapacitu na cca další tři roky, protože nárust pacientů již nebude mít takou kvantitativní mohutnost. Větší systém v našich podmínkách by nebylo schopno zvládnout ne proto, že by byl nad možnostmi logistiky a organizace, ale zcela by byl zlikvidován byrokratickým uspořádáním struktury českého zdravotnictví. Systém této velikosti se ukázal za jistých modifikací ještě životaschopný a byrokracií akceptovatelný. S možností kvalitativně se roozvíjet.
V současné době sice usilujeme dále o kvantitativní nárust pacientů, ale zaměřujeme se nyní hlavně na část kvalitativní. Zde musíme vnášet dynamiku a zcela nestandardní postupy do základních limitů a byrokraticky organizačních procesů, jako jsou poměry interních a externích pracovníků, centralizace a decentralizace činností jak klinických, tak laboratorních, flexibilní délky pracovních úvazků atd. To jest zcela opustit konzervativní představu o stávající formě a logistice řízení.
Jak provádíme v praxi tento deklarovaný model,
je ukázáno v příloze (příloha DVD). Logisticky je řízený z centrálního pracoviště a z něj jsou na základě maximálně costefektivních postupů řešeny diagnostické i léčebné problémy, fyzické i duševní.
V podstatě jde o dokonalou spolupráci a informovanost o stavu pacienta a jeho převedení do domácí péče co nejdříve, aniž by utrpěla kvalita péče. Je to otázka dokonalé organizace založená na vysoké profesionální úrovni komunikujících pracovišť.
Celý systém je založen na myšlence klinických mikrosystémů, je logický a krásný a ve světě jej přijalo za své několik pracovišť. My sami s jeho modifikací jsme byli přijati 1.1.2012 za člena IOF poskytující zase výhody pro zlepšení naší péče a možností většího a snadnějšího kontaktu se světem.
|
